Formulaire :Check-list préalable au choix d’une maison de retraite

Rédigé par des auteurs spécialisés Ooreka  À jour en octobre 2020

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octobre 2020

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Sommaire

À quoi sert ce modèle ?

Étant âgé, vous êtes de plus en plus souvent confronté à des difficultés pour réaliser vos gestes quotidiens. En conséquence, vous vous posez la question importante du choix d'une maison de retraite. Mais il est capital pour vous de choisir la maison de retraite qui répondra le mieux à vos besoins et à vos attentes.

Pour réussir ce choix, il est essentiel de bien suivre la présente check-list qui recense l'ensemble des points qui doivent impérativement être vérifiés car votre future qualité de vie en dépend.

Notice : Check-list préalable au choix d’une maison de retraite

La check-list préalable au choix d'une maison de retraite doit inclure :

  • le contrôle de l'adéquation des prestations offertes par la maison de retraite par rapport à vos besoins et à votre degré d'autonomie ;
  • le contrôle de l'agrément des parties communes et des chambres ;
  • le contrôle du suivi médical dont vous bénéficierez ;
  • la recherche d'informations sur les activités et les animations proposées ;
  • le contrôle des prestations hôtelières.

Formulaire

Check-list préalable au choix d'une maison de retraite

Contrôle de l'adéquation des services et de l'assistance proposés par la maison de retraite par rapport à vos besoins

  • Les chambres de l'établissement sont adaptées aux différents handicaps :
    • déplacements en fauteuil roulant : [oui/ non] ;
    • déplacements avec un déambulateur : [oui/ non] ;
    • surdité : [oui/ non] ;
    • cécité : [oui/ non] ;
    • troubles de la mémoire : [oui/ non].
  • Les salles de bains des chambres sont adaptées aux différents handicaps :
    • déplacements en fauteuil roulant : [oui/ non] ;
    • déplacements avec un déambulateur : [oui/ non] ;
    • surdité : [oui/ non] ;
    • cécité : [oui/ non] ;
    • troubles de la mémoire : [oui/ non].
  • Les parties communes de l'établissement (couloirs, ascenseurs, salles communes, jardin) sont adaptées aux différents handicaps :
    • déplacements en fauteuil roulant : [oui/ non] ;
    • déplacements avec un déambulateur : [oui/ non] ;
    • surdité : [oui/ non] ;
    • cécité : [oui/ non] ;
    • troubles de la mémoire : [oui/ non].

Contrôle de l'agrément des chambres les parties communes

  • Surface moyenne des chambres : [x] m².
  • La vue de la chambre donne sur : [une rue passante/ un jardin/ une cour].
  • La chambre est lumineuse : [oui/ non].
  • Des appartements plus spacieux sont proposés : [oui/ non].
  • Les chambres comportent un lit médicalisé : [oui/ non].
  • Il est possible d'apporter vos propres meubles : [oui/ non].
  • Il est possible à un couple d'être accueilli : [oui/ non].
  • Les parties communes sont décorées avec goût : [oui/ non].

Contrôle du suivi médical proposé

  • Nombre d'infirmières travaillant à plein temps dans l'établissement : [x].
  • Nombre d'aides-soignants travaillant à plein temps dans l'établissement : [x].
  • Nombre de personnes hébergées dans l'établissement : [x].
  • Ratio entre le nombre de soignants et le nombre de pensionnaires de l'établissement : [x].
  • L'établissement propose des soins prodigués par des kinésithérapeutes, des psychomotriciens ou des ergothérapeutes : [oui/ non].
  • Nombre de médecins travaillant à plein temps dans l'établissement : [x].
  • Si l'établissement n'emploie pas de médecin à plein temps, nombre d'heures de présence assurées par le médecin coordonnateur : [x].
  • En cas d'aggravation de votre état de santé, vous pourrez être maintenu dans l'établissement : [oui/ non].
  • Si vous souffrez de la maladie d'Alzheimer, l'établissement a du personnel expérimenté pour traiter votre cas : [oui/ non].

Les informations relatives aux activités et aux animations proposées

  • Heures auxquelles vos proches pourront vous rendre visite : [x].
  • Possibilité de pratiquer votre activité religieuse au sein de l'établissement : [oui/ non].
  • Possibilité de bénéficier des services d'un coiffeur : [oui/ non].
  • Possibilité de bénéficier des soins d'une pédicure : [oui/ non].
  • Animations proposées : [indiquer].
  • Des bénévoles interviennent dans la maison de retraite : [oui/ non].

Les prestations hôtelières

  • L'établissement propose le nettoyage du linge : [oui/ non].
  • L'établissement vous permet de choisir les menus de vos repas : [oui/ non].
  • Vos proches pourront venir déjeuner avec vous : [oui/ non].
  • Les repas sont servis dans :
    • les chambres avec possibilité de portage : [oui/ non] ;
    • une salle à manger commune : [oui/ non].

L'environnement de l'établissement

  • L'établissement est bien desservi par les transports collectifs : [oui/ non].
  • Il est proche des commerces : [oui/ non].
  • Vos proches pourront s'y rendre facilement : [oui/ non].

Les tarifs pratiqués

  • Prix de l'hébergement mensuel : [x] €.
  • Des majorations peuvent être pratiquées : [oui/ non].
  • Si oui :
    • raisons pour lesquelles ces majorations risquent d'être pratiquées : [indiquer].
    • montant total mensuel prévisible de ces majorations : [x] €.
  • Si vos ressources sont faibles, l'établissement est habilité à recevoir l'aide sociale : [oui/ non].
  • Montant mensuel des aides dont vous pourriez bénéficier : [x] €.

Check-list préalable au choix d'une maison de retraite en PDF

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